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Nome:
Telefone:
E-mail:
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Tipo de Sinistro:
Colisão sem Terceiro
Colisão com Terceiro
Roubo / Furto
Boletim de Ocorrência:
Sim
Não
Seguradora:
Data do Sinistro:
Horário:
Local:
Condutor do veículo no momento do Sinistro:
Nº CNH:
Validade:
Categoria:
Descrição do Sinistro:
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Segurado foi responsável pelo sinistro?
Sim
Não
Danos Ocorridos:
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Nome:
Tel. para Contato:
Marca / Modelo Veículo:
Placa:
Terceiro possui seguro?
Sim
Não
Qual a Seguradora?
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